Клинические исследования

Участвуя в клиническом исследовании, пациент получает доступ:

• к современным и часто дорогостоящим препаратам,

• к использованию последних разработок и достижений современной науки, знаний, технологий и международного опыта для лечения пациента,

• к подготовленному и обученному медицинскому персоналу,

• к постоянному, своевременному и детальному контролю за своим состоянием, самочувствием и динамикой лечения,

• к финансированию засчет организатора клинического исследования.

Участие в клиническом исследовании, как опция, должно рассматриваться с самого начала и на протяжении всего пути вашего лечения.

Сегодня есть клинические исследования, которые предназначены специально для пациентов, которые еще не получали лечения и только планируют его начинать.

Так, например, это может быть

1) сравнение первой линии химиотерапии с более современными и вероятно более эффективными разработками или

2) сравнение первой линии с ее сочетанием с иммунотерапией.

Поэтому участие в подобных клинических исследованиях будет вашим шансом на доступ к более современным разработкам “первой линии” или в минимальном сценарии - первой линии в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями по лечению вашего вида рака.

В российских реалиях попадание даже на минимальный сценарий - стандартную первую линию в рамках международного клинического исследования скорее всего обеспечит вам импортные (не российские) препараты. В рамках международного клинического исследования осуществляется централизованная поставка препаратов, используемых на международном рынке. Они одинаковые для всех центров, участвующих в клиническом исследовании.

Некоторые виды лечения или препараты могут ограничить участие в клиническом исследовании (как правило, написано в критериях включения / не включения в описании клинического исследования).

Поэтому всегда важно отслеживать доступные клинические исследования в своем случае и сравнивать с опциями стандартного лечения в рамках утвержденных клинических рекомендаций.

Не стоит рассматривать клинические исследования только как последний шанс. Более того, учитывая критерии включения многих клинических исследований, связанных с оценкой состояния и самочувствия пациента, откладывание участия в клиническом исследовании до момента пока стандартные утвержденные схемы перестанут работать, может не позволить в итоге принять участие.

Найти информацию о подходящих для вас клинических исследованиях вы можете следующим образом:

1. вам предложит ваш врач,

2. вы сами можете спросить врача о наличии клинических исследований для вас и может ли он помочь вам в поиске,

3. связаться с пациентскими сообществами по вашему диагнозу и узнать у них,

4. вы сами можете найти информацию о клинических исследованиях и обратиться в медицинский центр, который проводит исследование.

Смотрите Поиск клинического исследование в России и за рубежом.

Не всегда, но возможно при коммуникации с центром, проводящим клиническое исследование, вам понадобится поддержка вашего лечащего врача.

Карта ниже характеризует положение дел с объемом клинических исследований в России и в мире.

Сегодня в России имеют место в основном международные клинические исследования, которые открывают набор у нас только на 3 фазе. 1-2 фазы международных клинических исследований остаются на локальном уровне за рубежом.

Если мы посмотрим международную базу клинических исследований CLINICALTRIALS.GOV, то в статусе “recruiting” («ведущие набор»):

• по холангиокарциноме в России всего 3 клинических исследования, в мире - 188,

• по билиарному раку в России 6 клинических исследований, в мире - 219,

• по “solid tumor” (наличие опухолевого образования, то есть не «жидкие» формы как рак крови) в России 10 клинических исследований, в мире -2369.

Точные цифры могут немного меняться, но тенденция остается без изменений уже много лет.

При этом участие в клинических исследованиях за рубежом нередко бывает возможно для россиян, надо искать подходящие клинические исследования в международной базе CLINICALTRIALS.GOV, обращаться к указанным спонсорам и контактам, списываться и узнавать о возможности участия. Бывают ограничения в виде необходимости иметь местную государственную медицинскую страховку, которая в свою очередь доступна только при наличии гражданства. Однако это же клиническое исследование может быть доступно в другой стране без данного ограничения. Может быть требование внести депозит на случай непредвиденных медицинских расходов, не связанных с клиническим исследованием. А может не быть подобного требования депозита и даже, наоборот, компенсировать транспортные расходы и расходы на проживание в стране во время визитов, связанных с клиническим исследованием. Каждое клиническое исследование и даже каждое место проведения (страна, медицинское учреждение) клинического исследования - индивидуальная история.

Каждое клиническое исследование возглавляется главным исследователем. Как правило, это врач.

В международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov он указан в "Contacts" в самом начале раздела "Contacts and Locations" в информации по клиническому исследованию.

В России доступен Реестр главных исследователей, проводящих клинические исследования лекарственных средств. Международные клинические исследования, которые приходят в Россию, имеют своего российского национального лидера (так, например, Бредер Валерий Владимирович является национальным лидером по клиническим исследованиям по гепатоцеллюлярному раку и билиарному раку (холангиокарциноме) в России).

Спонсором клинического исследования чаще всего выступает фармацевтическая компания. Также это могут быть исследовательские центры, федеральные учреждения, волонтеры и другие организации.

В международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov спонсор указан в "Sponsor" в самом начале информации по клиническому исследованию. Тут же рядом в "Collaborator" вы увидите организацию, которая сотрудничает со спонсором в проведении клинического исследования. Это организация, иная чем спонсор, которая оказывает поддержку (финансирование, организация, проведение, анализ данных, подготовка отчетности и т.д.) клинического исследования. Компания-collaborator может быть другая фармацевтическая компания, которая предоставляет препараты, с которыми сравнивается или комбинируется исследуемое лечение.

Перечень медицинских учреждений, где проводится клиническое исследование, можно найти в "Locations" в разделе "Contacts and Locations" в информации по клиническому исследованию, если смотреть в международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov. Не всегда, к сожалению, информация по России там занесена полностью и подробно.

Тогда вам поможет российский Реестр разрешений на проведение клинических исследований лекарственных средств (РКИ), где в каждом конкретном РКИ есть "Перечень медицинских организаций, в которых предполагается проведение клинических исследований".

О том как состыковать эти две базы и как найти медицинское учреждение, где проводится возможно подходящее клиническое исследование, смотрите Поиск клинического исследования в России и за рубежом.

1. Найти клиническое исследование, которое возможно подходит.

2. Обсудить со своим врачом участие в данном клиническом исследовании,

Проанализировать все преимущества и ограничения.

3. Связаться с врачом, ответственным за проведение клинического исследования, узнать и обсудить все детали клинического исследования.

Когда это будет сделано и будут рассмотрены все медицинские документы, с пациентом - участником клинического исследования подписывается Информированное согласие.

4. Тестирования и сканирования до начала лечения. Могут включать лабораторные анализы, томографию и т.д. Они позволят подтвердить и зафиксировать данные о состоянии до начала участия в клиническом исследовании.

5. Лечение в соответствии с клиническим исследованием. В процессе лечения участникам также проводятся тестирования и сканирования, чтобы следить за динамикой.

6. Тестирования и сканирования после лечения, чтобы оценить результаты.

7. В течение установленного периода времени после лечения в рамках клинического исследования также могут потребоваться тестирования и сканирования для отслеживания динамики пациента.

8. Прекращение участия в клиническом исследовании.

Лечение и наблюдение динамики, включая тестирования и сканирования в рамках клинических исследований полностью всегда оплачиваются спонсором клинического исследования. Чаще всего это фармацевтическая компания, которая инициировала и организовала клиническое исследование.

Внеплановые и другие медицинские расходы оплачиваются в обычном порядке. Особенно внимательно отнеситесь к обсуждению этого момента при участии в клиническом исследовании за рубежом.

Нередко за рубежом могут потребовать внесение депозита на случай непредвиденных медицинских расходов.

Участнику периодически необходимо посещать медицинское учреждение, проводящее клиническое исследование. В отдельных случаях могут компенсироваться транспортные расходы, расходы на проживание, питание и т.д. Это зависит от условий клинического исследования, клиники, где проводится клиническое исследование и надо обсуждать в каждом конкретном случае индивидуально.

• Какое лечение предлагается в рамках рассматриваемого клинического исследования?

• Какие еще другие опции лечения мне доступны на сегодня?

• Лечение в рамках клинического исследования является такой же или лучшей опцией по сравнению с лечением, которое доступно, если не принимать участие в данном клиническом исследовании?

• Повлияют ли другие варианты лечения на возможность присоединиться к рассматриваемому клиническому исследованию в будущем? (смотрите критерии включения и невключения в описании клинического исследования)

• Являюсь ли я кандидатом для данного клинического исследования согласно критериям включения и невключения?

• Какие еще клинические исследования доступны в моем случае?

• Кто и в каком медицинском учреждении будет моим врачом в рамках данного клинического исследования? (останусь ли я под наблюдением своего текущего врача или это будет другой врач-исследователь в другом учреждении?)

• Как работает / действует / что представляет собой лечение в рамках клинического исследования?

• Почему исследователи считают, что лечение в рамках клинического исследования может быть эффективным?

• Почему лечение в рамках клинического исследования может быть не эффективным?

• Какие есть промежуточные результаты исследуемого лечения?

• Какие есть преимущества участия и возможные последствия?

• Какие возможные побочные эффекты?

• Понадобится ли ездить для участия в клиническом исследовании? Как далеко и как часто?

• Понадобится ли госпитализация в рамках клинического исследования? Как часто? Планируемый срок госпитализации?

• Как долго будет длится лечение в рамках клинического исследования?

• В случае эффективности лечения в рамках клинического исследования в моем случае, каким образом будет продолжаться лечение после окончания участия?

• Какие расходы покрываются в рамках клинического исследования, кроме лечения и наблюдения? (лечение, препараты и наблюдение динамики оплачиваются организатором-спонсором клинического исследования всегда!)

• Покрываются ли расходы на лечение и поддержание состояния, связанного с побочными эффектами?

• Действует ли моя медицинская страховка в  медицинском учреждении, где проводится клиническое исследование? (особенно если речь идет о частных клиниках или другой стране)

• Покрываются ли транспортные расходы?

• Оплачивается ли проживание (если надо)?

• Повлияет ли участие в клиническом исследовании на выбор вариантов лечения в будущем?

• Не ограничит ли участие в данном клиническом исследовании в последующем участие в других клинических исследованиях доступных в моем случае?

• Не ограничит ли участие в данном клиническом исследовании доступ к препаратам в будущем?

• Какие тестирования необходимы до включения в клиническое исследование?

• Есть ли что-то, что мне необходимо выполнить до начала участия в клиническом исследовании?

Участие в клиническом исследовании является строго добровольным. Поэтому очень важно, чтобы вы действительно понимали, что ожидать, когда вы принимаете решение об участии в клиническом исследовании.

Чтобы помочь вам понять, врач, ответственный за проведение клинического исследования, или другой участник исследовательской команды ознакомят вас с очень подробным документом "Информированное согласие”, в котором содержится

• справочная информация о данном клиническом исследовании,
• о том, что от вас потребуется,
• о методах лечения, используемых в данном клиническом исследовании,
• о пользе и рисках,
• о возможных побочных эффектах.

Данный документ дает полную информацию о предстоящем клиническом исследовании.

Подписание этого документа означает, что вы понимаете, что ожидать в рамках клинического исследования.

Информированное согласие не заканчивается, когда вы подписываете документ. Информированное согласие - это непрерывный процесс.

Один экземпляр подписанного документа с информированным согласием вы получаете на руки, вы можете многократно его изучить.

Участник клинического исследования в любой момент может выйти из клинического исследования без объяснения причин.

Кандидаты, заинтересованные в участии в клиническом исследовании, детально рассматриваются для того, чтобы оценить соответствие и безопасность данного клинического исследования для них.

Соответствие критериям включения и не включения в клиническое исследование также важно для подведения итогов и оценки результатов исследования.

Например, если клиническое исследование занимается изучением таргетного лечения при мутации в гене BRCA, то подойдут только люди с данным видом мутации. Также могут быть приняты во внимание другие факторы, такие как вид заболевания, стадия рака, предыдущее лечение, результаты конкретных лабораторных тестов и ваша история заболевания.

"Рандомизированное", то есть "выбранное случайным образом", - по сути это способ организации клинического исследования, который позволяет исследователям оценить эффект исследуемого лечения.

Например, когда необходимо сравнить исследуемое лечение со стандартным утвержденным лечением. Участники случайным образом распределяются компьютером либо в “исследуемую группу”, которая получает исследуемое лечение, либо в “контрольную группу”, которая получает стандартное лечение. Случайное распределение участников помогает создать две идентичные группы для сравнения.

Рандомизированные клинические исследования могут иметь разный дизайн организации. Некоторые из них не имеют контрольной группы, в то время как другие могут иметь контрольную группу и более одной исследуемой группы, чтобы проверить различные комбинации дозирования или лечения.

При этом группа, "выбранная случайным образом" для пациента, может быть

• известна участнику и врачу, проводящему клиническое исследование, с самого начала участия в клиническом исследовании,

• не известна участнику клинического исследования, пока исследование не закончится ("простое слепое" "рандомизированное" клиническое исследование),

• не известна ни участнику, ни врачу, проводящему клиническое исследование ("двойное слепое" "рандомизированное" клиническое исследование).

"Ослепление" помогает предотвратить предвзятость в том, как пациент и врач, проводящий клиническое исследование, могут воспринимать или сообщать о самочувствии пациента в ходе клинического исследования.

Пациенты в обеих группах, экспериментальной и стандартной помощи, находятся под пристальным наблюдением врачей, участвующих в исследовании, то есть процесс в любом случае контролируется.

Клинические исследования проводятся в несколько этапов (фаз):

• Фаза 1: Основное внимание уделяется вопросам безопасности таким, как побочные эффекты, дозировки и то, как препарат действует в организме. Фаза длится несколько месяцев.

• Фаза 2: Обычно на данном этапе в клиническое исследование набираются люди, страдающие заболеванием, для лечения которого разрабатывается препарат. Основное внимание уделяется безопасности, а также тому, насколько хорошо препарат действует на болезнь. Фаза длится от нескольких месяцев до 2 лет.

• Фаза 3: Более пристальное внимание уделяется тому, насколько хорошо препарат действует в определенной группе людей и любым побочным эффектам. Обычно на завершение фазы уходят годы.

В зависимости от результатов клинических испытаний на фазе 2 или 3 производители фармацевтических препаратов уже могут запросить одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA - сокр. от Food and Drug Administration) на лекарство, чтобы врачи могли его использовать в лечении.

Прогресс в изучении биомаркеров и развитие таргетной и иммунотерапии привели к тому, что на текущий момент клинические исследования могут быть организованы следующим образом:

• "Точные" клинические исследования, в которых участвуют пациенты с одним видом опухоли и одинаковой мишенью для таргетной или иммунотерапии. Например, клинические исследования для пациентов с FGFR2 позитивной холангиокарциномой.

• "Корзиночные" клинические исследования ("Basket" trials), в которых участвуют пациенты с разными видами опухолей, но клетки которых несут одинаковую мишень. В "корзиночных" клинических исследованиях один вид терапии оценивается для нескольких типов опухолей, имеющих общие одинаковые молекулярные изменения или факторы риска. "Корзиночные" клинические исследования являются опцией лечения для пациентов с редкими видами рака, такими как холангиокарцинома!

• "Зонтичные" клинические исследования ("Umbrella" trials), в которых участвуют пациенты с одним видом опухоли, но клетки которых несут разные мишени. В "зонтичных" клинических исследованиях несколько видов таргетной терапии оцениваются для лечения одного типа опухоли, но участники делятся на группы на основе различных молекулярных и других факторов риска.

О возможности доступа к незарегистрированному препарату или веществу в разработке можно узнать, если:

• обратиться к фармацевтической компании,

• искать в международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov программы расширенного доступа.

О том как искать программы расширенного доступа в международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov смотрите в конце инструкции Поиск клинического исследования в России и за рубежом.

Не исключено, что вам предложат какие-то варианты доступа за границей.

Вы можете спросить фармацевтическую компанию о возможности предоставить вам препарат на территории России.

В России подобные вопросы регулируют:

• Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" от 12.04.2010 N 61-ФЗ,

• Постановление Правительства РФ от 29 сентября 2010 г. N 771 "О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации",

• Приказ Минздрава России от 02.08.2012 N 58н (ред. от 07.10.2013) "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения экспертизы лекарственных средств в целях осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента".