Варианты лечения
После подтверждения холангиокарциномы и определения ее стадии, врачи будут обсуждать с вами варианты лечения. В этот момент вам очень важно найти время обдумать свой выбор.
Лечение холангиокарциномы зависит от размера и расположения образований, от распространенности злокачественного процесса, является ли образование операбельным (возможно ли удалить хирургическим путем), от общего состояния вашего здоровья, ожидаемых побочных эффектов и шансов на излечение от болезни, продление жизни или облегчение симптомов.
Крайне важно получить второе мнение, особенно при таком редком виде рака, как холангиокарцинома. Второе мнение может добавить информации и помочь вам почувствовать себя более уверенно в выбранном плане лечения.
Нередко консилиум врачей, включая хирурга-онколога, онколога, онколога-радиолога, интервенционного радиолога, гастроэнтеролога и гепатолога, определяют план лечения . Существуют различные варианты лечения холангиокарциномы, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, местно-регионарную терапию, химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию или паллиативную терапию. Наиболее предпочтительным методом лечения холангиокарциномы является хирургическое вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапия могут использоваться, если рак не может быть удален хирургическим путем (стадия III или IV) и в случаях, когда на краях резекции (на краях тканей, удаленных во время операции) обнаруживаются раковые клетки.
Хирургическая операция при холангиокарциноме - это сложная операция, которая зависит от расположения и распространенности опухоли (если она прорастает через слои ткани, в которой она возникла) и должна по-возможности выполняться опытным хирургом, работающим в крупном медицинском центре. Существуют 2 основных типа хирургического лечения при холангиокарциноме - это потенциально излечивающая хирургия и паллиативная хирургия.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ИЗЛЕЧИВАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ
Применяется тогда, когда по снимкам компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии шансы, что хирург сможет удалить весь рак, оцениваются как хорошие. Врачи могут использовать термин резектабельные (операбельные) для описания злокачественных образований, которые, по их мнению, можно удалить полностью (потенциально излечивающим хирургическим вмешательством) и нерезектабельные (неоперабельные) для описания тех, которые, по их мнению, распространились слишком далеко или находятся в слишком трудном месте для полного удаления хирургическим путем. К сожалению, только небольшое количество злокачественных опухолей желчных протоков - операбельные на момент их первого обнаружения.
1. При операбельном раке тип операции зависит от расположения рака:
- Внутрипеченочная холангиокарцинома: этот рак находится в желчных протоках внутри печени. При хирургическом вмешательстве хирург вырезает часть печени, в которой находится рак. Удаление части печени называется гепатэктомией. Иногда это означает, что необходимо удалить целую долю (сегмент) печени. Такая операция называется лобэктомия печени. Это сложная операция, требующая опытную команду хирургов и ассистентов. Если объем удаленной печени не очень большое, печень будет нормально функционировать, потому что ее ткань имеет способность расти снова.
- Перихилярная холангиокарцинома: этот вид рака развивается в области ворот печени, где печеночные протоки соединяются и выходят из печени. Хирургия данного вида рака требует огромного мастерства, поскольку операция достаточно обширная. Как правило, часть печени удаляется вместе с желчными протоками, желчным пузырем, близлежащими лимфатическими узлами, а иногда и частью поджелудочной железы и тонкого кишечника. Затем хирург соединяет оставшиеся протоки с тонким кишечником. Операция - непростая для пациента и могут возникнуть хирургические осложнения.
- Дистальная холангиокарцинома: этот вид рака обнаруживается далее вниз по желчным протокам, ближе к тонкому кишечнику и поджелудочной железе. Наряду с желчными протоками и близлежащими лимфатическими узлами, в большинстве случаев хирург должен удалить поджелудочной железы и тонкого кишечника. Эта операция называется операцией Уиппла и для нее требуется опытная хирургическая бригада.
- Возможные риски и осложнения: риски и осложнения хирургического вмешательства в значительной степени зависят от объема операции и общего состояния здоровья человека. Любая операция сопряжена с определенным риском, включая возможность кровотечения,инфекций, осложнений от анестезии, пневмонии и даже смерти в редких случаях. Некоторое время после операции люди испытывают боль от разреза, но обычно ее получается контролировать с помощью медикаментов. Хирургия рака желчных протоков - серьезная операция, которая может включать удаление частей нескольких органов. Это может значительно повлиять на восстановление и здоровье человека после операции, потому что проблемы с большинством органов, участвующих в пищеварении, приеме пищи и питании - частое долгосрочное осложнение хирургического вмешательства для этого вида рака.
2. Трансплантация печени при неоперабельном раке:
- Для людей с неоперабельным раком внутрипеченочных желчных протоков или внепеченочных желчных протоков в области ворот печени на ранней стадии возможно удаление печени и желчных протоков с последующей трансплантацией донорской печени. В некоторых случаях подобная операция может дать шанс на излечение.
- Для потенциального кандидата на трансплантацию возникают следующие сложные моменты:
>> Не все центры трансплантации берут пациентов с раком желчных протоков на трансплантацию.
>> Для онкологических пациентов мало донорской печени, поскольку в основном она используется для более излечимых болезней.
>> Ожидание донорской печени может занять много времени.
- У пациентов есть 2 варианта, чтобы преодолеть эти сложные моменты:
>> Обратиться к живому донору (как правило близкому родственнику) за частью печени для трансплантации. Потенциально успешный вариант, но несет в себе риски для донора.
>> Начинать лечение с химиотерапии и лучевой терапии. Затем переходить к трансплантации, когда станет доступна донорская печень. Такая схема лечения проводилась в рамках клинических исследований в прошлом и может стать стандартом лечения рака внепеченочных желчных протоков в будущем.
- Возможные риски и осложнения: как и другие операции при раке желчных протоков, пересадка печени является серьезной операцией с потенциальными рисками (кровотечение, инфекция, осложнения от анестезии и т.д.). Однако после этой операции есть и свои дополнительные риски. Людям, перенесшим трансплантацию печени, необходимо принимать лекарства, которые помогают подавить их иммунную систему и предотвратить отторжение нового органа. Данные препараты имеют свои риски и побочные эффекты, включая риск заражения серьезными инфекциями. Некоторые препараты, используемые для предотвращения отторжения, также могут вызывать высокое давление, высокий уровень холестерина и диабет, могут ухудшать состояние костей и почек и могут привести к развитию другого вида онкологии. После трансплантации печени важно регулярно сдавать анализы крови на наличие признаков отторжения. В некоторых случаях даже берут биопсию печени, чтобы проверить наличие отторжения и необходимость смены лекарств против отторжения.
- В России трансплантацией печени занимается 31 центр в 22 субъектах РФ. Два крупнейших центра - это ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» МЗ РФ и Московский городской центр трансплантации печени в составе НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Оба находятся в Москве.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Применяется для облегчения симптомов или лечения (или даже предотвращения) осложнений, например, при нарушении желчеоттока. Этот тип хирургии выполняется, когда опухоль слишком большая, чтобы ее можно было полностью удалить. Не ожидается, что паллиативная хирургия вылечит рак, но иногда она может улучшить состояние и даже помочь продлить жизнь. Паллиативная хирургия включает реконструкцию желчных протоков и установку дренажа (или стента) в желчные протоки.
- Реконструкция желчных протоков: на практике бывает, что врач основываясь на доступной информации (снимки томографии, результаты лапароскопии и т.д.) оценивает опухоль как операбельную, но после начала операции становится ясно, что злокачественный процесс слишком распространился, чтобы полностью удалить его. На этом этапе хирург может сделать обходной желчный анастомоз (соединение), чтобы желчь могла попасть в кишечник и уменьшить такие симптомы, как желтуха или зуд. В ходе этого паллиативного хирургического лечения хирург создает обходной путь вокруг желчного протока, заблокированного опухолью, соединяя часть желчного протока до закупорки с частью протока после закупорки. Часто для обходного анастомоза используется желчный пузырь.
- Стентирование и дренирование желчных протоков: если опухоль блокирует желчный проток, врач может вставить в проток небольшую трубку (стенторный катетер), чтобы сохранить проходимость внутри желчного протока. Это может быть выполнено как часть процедуры холангиографии, такой как чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), или, в некоторых случаях, во время операции. Стент открывает проток, позволяя желчи протекать в тонкий кишечник, в то время как катетер направляет желчь в мешок за пределами тела, который необходимо опорожнить при необходимости. Стент или катетер возможно потребуют замены с периодичностью раз в несколько месяцев, если они засоряться, а также для снижения риска инфекции и воспаления желчного пузыря.