лечение при холангиокарциноме
После подтверждения холангиокарциномы и определения стадии врачи будут обсуждать с пациентом и его близкими варианты лечения. В этот момент вам очень важно обдумать свой выбор.
Крайне важно получить второе мнение. Второе мнение может добавить информации и уверенности в выбранном плане лечения.
Холангиокарцинома – редкий вид рака, требующий объединения усилий врачей разных специальностей для лечения и ведения пациента. В идеале это должна быть мультидисциплинарная команда - консилиум врачей, включая хирурга-онколога, клинического онколога (химиотерапевта), онколога-радиолога, интервенционного радиолога (интервенциониста), эндоскописта, патоморфолога, биолога опухоли, гастроэнтеролога и гепатолога, которые изучают историю болезни, чтобы определить план лечения.
Существуют разные варианты лечения при холангиокарциноме: хирургическое лечение, лучевая терапия, минимально инвазивные методы лечения, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Таргетная терапия и иммунотерапия могут также называться молекулярно-направленное лечение.
Хирургическая операция является предпочтительным методом лечения при холангиокарциноме.
Выбор лечения при холангиокарциноме зависит от следующих критериев: размера и местоположения опухоли, можно ли удалить опухоль хирургическим путем, распространенности злокачественного процесса, общего состояния здоровья пациента, ожидаемых побочных эффектов от лечения, шансов на излечение от болезни, продление жизни или облегчение симптомов.
В зависимости от того планируется или нет хирургическая операция, другие методы лечения могут иметь дополнительное уточнение в своем названии:
Крайне важно получить второе мнение. Второе мнение может добавить информации и уверенности в выбранном плане лечения.
Холангиокарцинома – редкий вид рака, требующий объединения усилий врачей разных специальностей для лечения и ведения пациента. В идеале это должна быть мультидисциплинарная команда - консилиум врачей, включая хирурга-онколога, клинического онколога (химиотерапевта), онколога-радиолога, интервенционного радиолога (интервенциониста), эндоскописта, патоморфолога, биолога опухоли, гастроэнтеролога и гепатолога, которые изучают историю болезни, чтобы определить план лечения.
Существуют разные варианты лечения при холангиокарциноме: хирургическое лечение, лучевая терапия, минимально инвазивные методы лечения, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Таргетная терапия и иммунотерапия могут также называться молекулярно-направленное лечение.
Хирургическая операция является предпочтительным методом лечения при холангиокарциноме.
Выбор лечения при холангиокарциноме зависит от следующих критериев: размера и местоположения опухоли, можно ли удалить опухоль хирургическим путем, распространенности злокачественного процесса, общего состояния здоровья пациента, ожидаемых побочных эффектов от лечения, шансов на излечение от болезни, продление жизни или облегчение симптомов.
В зависимости от того планируется или нет хирургическая операция, другие методы лечения могут иметь дополнительное уточнение в своем названии:
Неоадъювантное лечение: проводится ДО хирургической операции, цель – уменьшить размеры злокачественного образования (сжать его), чтобы облегчить проведение хирургической операции.
Адъювантное лечение: проводится ПОСЛЕ хирургической операции, цель – уничтожить злокачественные клетки, которые возможно остались в организме пациента.
Паллиативное лечение: хирургическая операция невозможна, цель - облегчить симптомы болезни, продлить и улучшить качество жизни пациента.
Хирургическая операция по удалению опухоли при холангиокарциноме (резекция печени) - сложная операция, которая зависит от местоположения и распространенности опухоли (если опухоль прорастает через слои ткани в месте, где она возникла).
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Важнейшим фактором послеоперационного прогноза выживаемости является полное удаление злокачественных клеток из организма. Поэтому хирургическая операция по удалению опухоли выполняется тогда, когда по снимкам томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной совмещенной с компьютерной) есть хорошие шансы, что опухоль смогут удалить полностью.
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Важнейшим фактором послеоперационного прогноза выживаемости является полное удаление злокачественных клеток из организма. Поэтому хирургическая операция по удалению опухоли выполняется тогда, когда по снимкам томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной совмещенной с компьютерной) есть хорошие шансы, что опухоль смогут удалить полностью.
Операция должна выполняться опытным хирургом и его командой, работающими в крупном медицинском центре. Хирурги, которые выполняют удаление опухоли при холангиокарциноме, называются абдоминальными. Учитывая редкость и сложность диагноза, вам желательно найти абдоминального хирурга со специализацией в гепатопанкреатобилиарной хирургии (печень, поджелудочная железа, желчные протоки).
Лучевая терапия представляет собой лечение лучами или частицами высокой энергии, которые разрушают злокачественные клетки. Лечение очень похоже на рентген, но облучение более интенсивное.
Существует 2 основных метода воздействия лучевой терапии:
Дистанционный метод: источник излучения (аппарат) находится на расстоянии от облучаемой поверхности (опухоли) и тела пациента. Наиболее распространенная форма лучевой терапии при холангиокарциноме. Процедура безболезненна. Перед началом лечения врачи-радиологи проводят тщательные измерения и разметку, чтобы определить правильные углы для наведения лучей и правильную дозу излучения. Каждая процедура длится всего несколько минут и, как правило, занимает меньше времени, чем подготовка к ней (организация правильного положения тела пациента).
Существует 2 основных метода воздействия лучевой терапии:
Дистанционный метод: источник излучения (аппарат) находится на расстоянии от облучаемой поверхности (опухоли) и тела пациента. Наиболее распространенная форма лучевой терапии при холангиокарциноме. Процедура безболезненна. Перед началом лечения врачи-радиологи проводят тщательные измерения и разметку, чтобы определить правильные углы для наведения лучей и правильную дозу излучения. Каждая процедура длится всего несколько минут и, как правило, занимает меньше времени, чем подготовка к ней (организация правильного положения тела пациента).
Лучевая терапия нередко комбинируется с системной химиотерапией и тогда лечение называется химиолучевая терапия. В большинстве случаев при химиолучевой терапии используются химиопрепараты фторпиримидины (5-фторурацил или капецитабин). Главный недостаток - побочные эффекты часто тяжелее, чем от выполнения только облучения.
Контактный метод: источник излучения находится на поверхности, либо в непосредственной близости от очага, либо в полости или ткани патологического образования. Контактный метод при холангиокарциноме – внутрипротоковая брахитерапия. Она может выполняться через дренаж или стент в желчных протоках.
Если радикальное лечение, то есть удаление опухоли, невозможно, то пациенту могут предложить минимально инвазивные методы лечения. Они помогают оказывать разрушающее действие на опухоль при минимальном вторжении в тело пациента. Другое название данных методов лечения – локорегионарная (локорегиональная, местная) терапия.
Существуют разные виды доступа к опухоли для минимально инвазивных методов лечения:
Чрескожный доступ (антеградный): для доступа к желчным протокам делается прокол на коже, используется при радиочастотной абляции, криотерапии.
Эндоскопический доступ (ретроградный): внешне напоминает гастроскопию, врач вводит пациенту в ротовую полость гибкий эндоскоп (гибкую длинную трубку), достигает двенадцатиперстной кишки, находит отверстие, через которое в нее впадает общий желчный проток; далее через общий желчный проток доходит эндоскопом до образований. Используется для внутрипротоковой брахитерапии, эндоскопической эндобилиарной радиочастотной абляции, фотодинамической терапии.
Трансартериальный (внутриартериальный) доступ: для доставки разрушающего воздействия на опухоль используются артерии печени. Применяется при химиоинфузии, химиоэмболизации, радиоэмболизации.
Подробнее о минимально инвазивных методах лечения:
Существуют разные виды доступа к опухоли для минимально инвазивных методов лечения:
Чрескожный доступ (антеградный): для доступа к желчным протокам делается прокол на коже, используется при радиочастотной абляции, криотерапии.
Эндоскопический доступ (ретроградный): внешне напоминает гастроскопию, врач вводит пациенту в ротовую полость гибкий эндоскоп (гибкую длинную трубку), достигает двенадцатиперстной кишки, находит отверстие, через которое в нее впадает общий желчный проток; далее через общий желчный проток доходит эндоскопом до образований. Используется для внутрипротоковой брахитерапии, эндоскопической эндобилиарной радиочастотной абляции, фотодинамической терапии.
Трансартериальный (внутриартериальный) доступ: для доставки разрушающего воздействия на опухоль используются артерии печени. Применяется при химиоинфузии, химиоэмболизации, радиоэмболизации.
Подробнее о минимально инвазивных методах лечения:
В 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения распространенного рака желчевыводящей системы: сочетание химиотерапии и иммунотерапии.
Результаты двух международных клинических исследований показали, что добавление иммунотерапии к химиотерапии гемцитабин + цисплатин при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы (в сравнении с гемцитабин + цисплатин) приводит к увеличению общей выживаемости:
Диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией, не требуется. Дурвалумаб и пембролизумаб могут быть использованы независимо от экспрессии PD-1 / PD-L1, уровня микросателлитной нестабильности и мутационной нагрузки.
Комбинация иммунотерапии (дурвалумаб или пембролизумаб) и химиотерапии гемцитабин + цисплатин признана приоритетной первой линией лекарственного лечения при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы Российского общества клинической онкологии включают схему дурвалумаб + гемцитабин + цисплатин в качестве первой линии лекарственной терапии при местнораспространенном нерезектабельном и метастатическом раке желчевыводящей системы.
- В 2022 году опубликованы результаты TOPAZ-1 III фазы, где исследовали комбинацию препарата иммунотерапии дурвалумаб с химиотерапией гемцитабин + цисплатин.
- В 2023 году опубликованы результаты KEYNOTE-966 III фазы, где исследовали комбинацию препарата иммунотерапии пембролизумаб с химиотерапией гемцитабин + цисплатин.
Диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией, не требуется. Дурвалумаб и пембролизумаб могут быть использованы независимо от экспрессии PD-1 / PD-L1, уровня микросателлитной нестабильности и мутационной нагрузки.
Комбинация иммунотерапии (дурвалумаб или пембролизумаб) и химиотерапии гемцитабин + цисплатин признана приоритетной первой линией лекарственного лечения при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы Российского общества клинической онкологии включают схему дурвалумаб + гемцитабин + цисплатин в качестве первой линии лекарственной терапии при местнораспространенном нерезектабельном и метастатическом раке желчевыводящей системы.
Химиотерапия представляет собой препараты, которые вводятся через вену или перорально (через рот путем проглатывания). Препараты попадают в кровоток, что позволяет им распространиться по всему организму. Это важно, если злокачественный процесс распространился на органы за пределами желчных протоков. Химиотерапия называется системной, потому что воздействует на все участки тела.
Существующая сегодня даже самая сильная системная химиотерапия не эффективна против рака желчевыводящей системы и редко приводит к существенному уменьшению размеров злокачественных очагов. Но системная химиотерапия может помочь:
Существующая сегодня даже самая сильная системная химиотерапия не эффективна против рака желчевыводящей системы и редко приводит к существенному уменьшению размеров злокачественных очагов. Но системная химиотерапия может помочь:
- замедлить рост злокачественных образований на время, продлить жизнь пациента и дать время на поиски других вариантов лечения (например, молекулярно-направленного); даже несущественное уменьшение размеров злокачественных очагов, когда системная химиотерапия выступает в качестве паллиативного лечения (хирургическая операция невозможна), может облегчить симптомы болезни и улучшить качество жизни пациента, например, когда образования давят на нервы и это вызывает боль,
- в качестве неоадъювантного лечения (проводится до хирургической операции) уменьшить размеры злокачественного образования (сжать его), чтобы облегчить проведение хирургической операции.
В 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения распространенного рака желчевыводящей системы – сочетание химиотерапии с иммунотерапией. Прогресс в в первой линии лекарственного лечения распространенного рака желчевыводящей системы за последние 10 лет.
Cистемная химиотерапия нередко комбинируется с лучевой терапией и тогда лечение называется химиолучевая терапия.
В злокачественных клетках имеются мишени: белки, ферменты, рецепторы, отвечающие за развитие, рост и размножение опухоли. По мере того, как ученые-исследователи узнавали больше об изменениях генов и белков в клетках, которые ведут к появлению злокачественной опухоли, стало появляться новое направление лекарственного лечения в онкологии – таргетная терапия («таргет» - «мишень»). Таргетная (молекулярно-направленная) терапия определяет и атакует злокачественные клетки «точно в цель» по сравнению с химиотерапией. Таргетный препарат связывается только с той мишенью, которая обнаружена в опухоли пациента, в результате:
В 2020-2022 годах четыре таргетных препарата одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения холангиокарциномы:
Все четыре препарата утверждены для взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим злокачественным процессом и с прогрессированием на предыдущей схеме лечения. В России пемигатиниб, инфигратиниб, футибатиниб и ивосидиниб не зарегистрированы.
Эффективность таргетной терапии по сравнению с химиотерапией в первой линии лекарственного лечения при раке желчевыводящей системы находится в процессе изучения, поэтому в первой линии таргетная терапия доступна только в рамках клинических исследований.
Молекулярно-направленное лечение в первой линии при раке желчевыводящей системы в рамках клинических рекомендаций не проводится (одинаковый стандарт во всем мире) и может быть назначено, только начиная со второй линии лекарственного лечения.
- таргетная терапия часто работает, когда стандартная химиотерапия не действует,
- системное воздействие таргетной терапии меньше, поэтому меньше побочных эффектов.
В 2020-2022 годах четыре таргетных препарата одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения холангиокарциномы:
- пемигатиниб (Pemazyre) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- инфигратиниб (Truseltiq) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- футибатиниб (Lytgobi) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- ивосидениб (Tibsovo) для мутаций в гене IDH1.
Все четыре препарата утверждены для взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим злокачественным процессом и с прогрессированием на предыдущей схеме лечения. В России пемигатиниб, инфигратиниб, футибатиниб и ивосидиниб не зарегистрированы.
Эффективность таргетной терапии по сравнению с химиотерапией в первой линии лекарственного лечения при раке желчевыводящей системы находится в процессе изучения, поэтому в первой линии таргетная терапия доступна только в рамках клинических исследований.
Молекулярно-направленное лечение в первой линии при раке желчевыводящей системы в рамках клинических рекомендаций не проводится (одинаковый стандарт во всем мире) и может быть назначено, только начиная со второй линии лекарственного лечения.
MSI-H (сокр. от High levels of MicroSatellite Instability) - высокий уровень микросателлитной нестабильности или dMMR (сокр. от deficient MisMatch Repair) - генетические дефекты в системе исправления ошибок клетки.
Характеризуют наличие генетических изменений в клетке, которые мешают ее способности к самовосстановлению (исправлению ошибок) в процессе деления. Накапливающиеся ошибки в ДНК могут быть причиной появления злокачественной опухоли. Злокачественные клетки отличаются от нормальных клеток и это делает их «видимыми» для иммунной системы организма.
Характеризуют наличие генетических изменений в клетке, которые мешают ее способности к самовосстановлению (исправлению ошибок) в процессе деления. Накапливающиеся ошибки в ДНК могут быть причиной появления злокачественной опухоли. Злокачественные клетки отличаются от нормальных клеток и это делает их «видимыми» для иммунной системы организма.
TMB-H (сокр. от Tumor Mutational Burden-High) - высокая мутационная нагрузка. В данном случае речь идет об уровне мутационной нагрузки >10 мутаций/Мб.
Иммунотерапия не пытается сама уничтожить злокачественные клетки. Ее цель восстановить работу собственной иммунной системы человека на уничтожение злокачественных клеток. Благодаря появлению новых иммуноонкологических препаратов настоящее время называют революцией в онкологии.
Цель иммунотерапии – обеспечить долгосрочную выживаемость. Иммунотерапия дает надежду на излечение распространенного злокачественного процесса.
Выявление следующих мишеней по результатам молекулярно-генетического тестирования, является показанием для назначения иммунотерапии (пембролизумаб) при раке желчевыводящей системы для пациентов с местнораспространенными нерезектабельными или метастатическими злокачественными образованиями с прогрессированием по результатам предыдущего лечения:
Цель иммунотерапии – обеспечить долгосрочную выживаемость. Иммунотерапия дает надежду на излечение распространенного злокачественного процесса.
Выявление следующих мишеней по результатам молекулярно-генетического тестирования, является показанием для назначения иммунотерапии (пембролизумаб) при раке желчевыводящей системы для пациентов с местнораспространенными нерезектабельными или метастатическими злокачественными образованиями с прогрессированием по результатам предыдущего лечения:
Важно: в 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения при местнораспространенном или метастатическом раке желчевыводящей системы – сочетание иммунотерапии дурвалумаб с химиотерапией. Для назначения этого лечения не требуется диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией.
При применении иммунотерапии могут возникать побочные эффекты, представляющие собой аутоиммунные реакции на фоне «гиперактивного» иммунитета.
При применении иммунотерапии могут возникать побочные эффекты, представляющие собой аутоиммунные реакции на фоне «гиперактивного» иммунитета.
Дренирование и стентирование желчных протоков - малоинвазивные методы хирургического лечения, которые позволяют врачам минимально вторгаться в тело пациента, и применяются при механической желтухе, когда необходимо устранить блокировку оттока желчи. Они сами по себе не являются лечением рака, но помогают облегчить / устранить симптомы механической желтухи, продлить, улучшить качество жизни пациента и выполнять основное лечение (хирургическую операцию, лекарственную терапию).
Стентирование: в заблокированный участок желчного протока устанавливают стент – трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Она поддерживает нормальный просвет протока, что обеспечивает свободный ток желчи.
Дренирование: в желчные протоки устанавливают трубку для оттока желчи.
Нередко стентирование и дренирование желчных протоков совмещают с малоинвазивными методами лечения рака (эндоскопическая эндобилиарная радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, внутрипротокая брахитерапия).
Важно помнить, что стенты требуют в большинстве случаев периодической замены, а дренажи – обязательного ухода для снижения риска инфекций, воспаления желчных протоков, повторной механической желтухи.
Стентирование: в заблокированный участок желчного протока устанавливают стент – трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Она поддерживает нормальный просвет протока, что обеспечивает свободный ток желчи.
Дренирование: в желчные протоки устанавливают трубку для оттока желчи.
Нередко стентирование и дренирование желчных протоков совмещают с малоинвазивными методами лечения рака (эндоскопическая эндобилиарная радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, внутрипротокая брахитерапия).
Важно помнить, что стенты требуют в большинстве случаев периодической замены, а дренажи – обязательного ухода для снижения риска инфекций, воспаления желчных протоков, повторной механической желтухи.
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Лечение пациентов с опухолью, которую невозможно удалить хирургическим путем, является паллиативным при раке желчевыводящей системы.
Практически все пациенты с раком желчевыводящей системы попадают в статус «паллиативного лечения» по следующим причинам:
Задача паллиативной терапии – облегчение симптомов заболевания, продление и улучшение качества жизни пациента. Паллиативный (лат. pallium) означает плащ, покров, покрывало, то есть симптомы заболевания как бы «покрываются» разными видами лечения.
Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, хирургия, лучевая – все они выполняются в статусе паллиативного лечения, но нередко позволяют контролировать злокачественный процесс, уменьшить симптомы, а при текущих достижениях науки продлить жизнь, надеяться на отсутствие прогрессирования и достижение статуса «без признаков заболевания».
Практически все пациенты с раком желчевыводящей системы попадают в статус «паллиативного лечения» по следующим причинам:
- в большинстве случаев заболевание выявляется, когда оно носит распространенный процесс и опухоль удалить невозможно,
- излечение с помощью хирургического метода возможно только на ранних стадиях заболевания, но даже после радикально выполненных операций болезнь часто возвращается.
Задача паллиативной терапии – облегчение симптомов заболевания, продление и улучшение качества жизни пациента. Паллиативный (лат. pallium) означает плащ, покров, покрывало, то есть симптомы заболевания как бы «покрываются» разными видами лечения.
Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, хирургия, лучевая – все они выполняются в статусе паллиативного лечения, но нередко позволяют контролировать злокачественный процесс, уменьшить симптомы, а при текущих достижениях науки продлить жизнь, надеяться на отсутствие прогрессирования и достижение статуса «без признаков заболевания».
Российское общество клинической онкологии: Практические рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии
доступ к последним разработкам и достижениям науки, попытка найти еще варианты обнадеживающего лечения, когда все стандартные варианты лечения исчерпаны.
возможность бесплатного доступа к таргетным препаратам,
Много исследовательских медицинских центров по всему миру изучают новые методы лечения рака желчевыводящей системы, включая следующие направления:
Клинические исследования должны рассматриваться как опция лечения при раке желчевыводящей системы.
Участие в клинических исследованиях – это:
- усовершенствование лучевой терапии,
- малоинвазивные методы лечения,
- новые таргетные препараты,
- иммунотерапия,
- комбинация методов лечения,
- лекарственная терапия в первой линии,
- трансплантация.
Клинические исследования должны рассматриваться как опция лечения при раке желчевыводящей системы.
Участие в клинических исследованиях – это:
В отдельных случаях на ранней стадии нерезектабельной опухоли внутрипеченочной холангиокарциномы или при воротной холангиокарциноме возможно удаление печени и желчных протоков с последующей трансплантацией донорской печени. Подобная операция может дать шанс на излечение.
В последние годы отмечен прогресс при трансплантации печени при воротной холангиокарциноме после проведения неоадъювантной терапии (радио- и брахитерапия с химиотерапией), а также на ранних стадиях внутрипеченочной холангиокарциномы.
В последние годы отмечен прогресс при трансплантации печени при воротной холангиокарциноме после проведения неоадъювантной терапии (радио- и брахитерапия с химиотерапией), а также на ранних стадиях внутрипеченочной холангиокарциномы.
В 2022 году опубликован отечественный опыт трансплантации печени при нерезектабельной воротной холангиокарциноме в ФГБУ «РНЦРХТ им. академика А.М. Гранова» МЗ РФ в течение 2017-2021 годов.
Протокол лечения включал проведение неоадъювантной терапии: эндобилиарной фотодинамической терапии, регионарной и системной химиотерапии.
Протокол лечения включал проведение неоадъювантной терапии: эндобилиарной фотодинамической терапии, регионарной и системной химиотерапии.
В России трансплантацией печени занимается 31 центр в 22 субъектах.
Два крупнейших центра (оба находятся в Москве):
Два крупнейших центра (оба находятся в Москве):
Хирургическая операция по удалению опухоли при холангиокарциноме (резекция печени) - сложная операция, которая зависит от местоположения и распространенности опухоли (если опухоль прорастает через слои ткани в месте, где она возникла).
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Важнейшим фактором послеоперационного прогноза выживаемости является полное удаление злокачественных клеток из организма. Поэтому хирургическая операция по удалению опухоли выполняется тогда, когда по снимкам томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной совмещенной с компьютерной) есть хорошие шансы, что опухоль смогут удалить полностью.
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Важнейшим фактором послеоперационного прогноза выживаемости является полное удаление злокачественных клеток из организма. Поэтому хирургическая операция по удалению опухоли выполняется тогда, когда по снимкам томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной совмещенной с компьютерной) есть хорошие шансы, что опухоль смогут удалить полностью.
Операция должна выполняться опытным хирургом и его командой, работающими в крупном медицинском центре. Хирурги, которые выполняют удаление опухоли при холангиокарциноме, называются абдоминальными. Учитывая редкость и сложность диагноза, вам желательно найти абдоминального хирурга со специализацией в гепатопанкреатобилиарной хирургии (печень, поджелудочная железа, желчные протоки).
Лучевая терапия представляет собой лечение лучами или частицами высокой энергии, которые разрушают злокачественные клетки. Лечение очень похоже на рентген, но облучение более интенсивное.
Существует 2 основных метода воздействия лучевой терапии:
Дистанционный метод: источник излучения (аппарат) находится на расстоянии от облучаемой поверхности (опухоли) и тела пациента. Наиболее распространенная форма лучевой терапии при холангиокарциноме. Процедура безболезненна. Перед началом лечения врачи-радиологи проводят тщательные измерения и разметку, чтобы определить правильные углы для наведения лучей и правильную дозу излучения. Каждая процедура длится всего несколько минут и, как правило, занимает меньше времени, чем подготовка к ней (организация правильного положения тела пациента).
Существует 2 основных метода воздействия лучевой терапии:
Дистанционный метод: источник излучения (аппарат) находится на расстоянии от облучаемой поверхности (опухоли) и тела пациента. Наиболее распространенная форма лучевой терапии при холангиокарциноме. Процедура безболезненна. Перед началом лечения врачи-радиологи проводят тщательные измерения и разметку, чтобы определить правильные углы для наведения лучей и правильную дозу излучения. Каждая процедура длится всего несколько минут и, как правило, занимает меньше времени, чем подготовка к ней (организация правильного положения тела пациента).
Лучевая терапия нередко комбинируется с системной химиотерапией и тогда лечение называется химиолучевая терапия. В большинстве случаев при химиолучевой терапии используются химиопрепараты фторпиримидины (5-фторурацил или капецитабин). Главный недостаток - побочные эффекты часто тяжелее, чем от выполнения только облучения.
Контактный метод: источник излучения находится на поверхности, либо в непосредственной близости от очага, либо в полости или ткани патологического образования. Контактный метод при холангиокарциноме – внутрипротоковая брахитерапия. Она может выполняться через дренаж или стент в желчных протоках.
Если радикальное лечение, то есть удаление опухоли, невозможно, то пациенту могут предложить минимально инвазивные методы лечения. Они помогают оказывать разрушающее действие на опухоль при минимальном вторжении в тело пациента. Другое название данных методов лечения – локорегионарная (локорегиональная, местная) терапия.
Существуют разные виды доступа к опухоли для минимально инвазивных методов лечения:
Чрескожный доступ (антеградный): для доступа к желчным протокам делается прокол на коже, используется при радиочастотной абляции, криотерапии.
Эндоскопический доступ (ретроградный): внешне напоминает гастроскопию, врач вводит пациенту в ротовую полость гибкий эндоскоп (гибкую длинную трубку), достигает двенадцатиперстной кишки, находит отверстие, через которое в нее впадает общий желчный проток; далее через общий желчный проток доходит эндоскопом до образований. Используется для внутрипротоковой брахитерапии, эндоскопической эндобилиарной радиочастотной абляции, фотодинамической терапии.
Трансартериальный (внутриартериальный) доступ: для доставки разрушающего воздействия на опухоль используются артерии печени. Применяется при химиоинфузии, химиоэмболизации, радиоэмболизации.
Подробнее о минимально инвазивных методах лечения:
Существуют разные виды доступа к опухоли для минимально инвазивных методов лечения:
Чрескожный доступ (антеградный): для доступа к желчным протокам делается прокол на коже, используется при радиочастотной абляции, криотерапии.
Эндоскопический доступ (ретроградный): внешне напоминает гастроскопию, врач вводит пациенту в ротовую полость гибкий эндоскоп (гибкую длинную трубку), достигает двенадцатиперстной кишки, находит отверстие, через которое в нее впадает общий желчный проток; далее через общий желчный проток доходит эндоскопом до образований. Используется для внутрипротоковой брахитерапии, эндоскопической эндобилиарной радиочастотной абляции, фотодинамической терапии.
Трансартериальный (внутриартериальный) доступ: для доставки разрушающего воздействия на опухоль используются артерии печени. Применяется при химиоинфузии, химиоэмболизации, радиоэмболизации.
Подробнее о минимально инвазивных методах лечения:
В 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения распространенного рака системы: сочетание химиотерапии и иммунотерапии.
Результаты двух международных клинических исследований показали, что добавление иммунотерапии к химиотерапии гемцитабин + цисплатин при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы (в сравнении с гемцитабин + цисплатин) приводит к увеличению общей выживаемости:
Диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией, не требуется. Дурвалумаб и пембролизумаб могут быть использованы независимо от экспрессии PD-1 / PD-L1, уровня микросателлитной нестабильности и мутационной нагрузки.
Комбинация иммунотерапии (дурвалумаб или пембролизумаб) и химиотерапии гемцитабин + цисплатин признана приоритетной первой линией лекарственного лечения при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы.
- В 2022 году опубликованы результаты TOPAZ-1 III фазы, где исследовали комбинацию препарата иммунотерапии дурвалумаб с химиотерапией гемцитабин + цисплатин.
- В 2023 году опубликованы результаты KEYNOTE-966 III фазы, где исследовали комбинацию препарата иммунотерапии пембролизумаб с химиотерапией гемцитабин + цисплатин.
Диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией, не требуется. Дурвалумаб и пембролизумаб могут быть использованы независимо от экспрессии PD-1 / PD-L1, уровня микросателлитной нестабильности и мутационной нагрузки.
Комбинация иммунотерапии (дурвалумаб или пембролизумаб) и химиотерапии гемцитабин + цисплатин признана приоритетной первой линией лекарственного лечения при местнораспространенном нерезектабельном или метастатическом раке желчевыводящей системы.
Практические рекомендации по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы Российского общества клинической онкологии включают схему дурвалумаб + гемцитабин + цисплатин в качестве первой линии лекарственной терапии при местнораспространенном нерезектабельном и метастатическом раке желчевыводящей системы.
Химиотерапия представляет собой препараты, которые вводятся через вену или перорально (через рот путем проглатывания). Препараты попадают в кровоток, что позволяет им распространиться по всему организму. Это важно, если злокачественный процесс распространился на органы за пределами желчных протоков. Химиотерапия называется системной, потому что воздействует на все участки тела.
Существующая сегодня даже самая сильная системная химиотерапия не эффективна против рака желчевыводящей системы и редко приводит к существенному уменьшению размеров злокачественных очагов. Но системная химиотерапия может помочь:
Существующая сегодня даже самая сильная системная химиотерапия не эффективна против рака желчевыводящей системы и редко приводит к существенному уменьшению размеров злокачественных очагов. Но системная химиотерапия может помочь:
- замедлить рост злокачественных образований на время, продлить жизнь пациента и дать время на поиски других вариантов лечения (например, молекулярно-направленного); даже несущественное уменьшение размеров злокачественных очагов, когда системная химиотерапия выступает в качестве паллиативного лечения (хирургическая операция невозможна), может облегчить симптомы болезни и улучшить качество жизни пациента, например, когда образования давят на нервы и это вызывает боль,
- в качестве неоадъювантного лечения (проводится до хирургической операции) уменьшить размеры злокачественного образования (сжать его), чтобы облегчить проведение хирургической операции.
В 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения распространенного рака желчевыводящей системы – сочетание химиотерапии с иммунотерапией. Прогресс в первой линии лекарственного лечения распространенного рака желчевыводящей системы за последние 10 лет.
Cистемная химиотерапия нередко комбинируется с лучевой терапией и тогда лечение называется химиолучевая терапия.
В злокачественных клетках имеются мишени: белки, ферменты, рецепторы, отвечающие за развитие, рост и размножение опухоли. По мере того, как ученые-исследователи узнавали больше об изменениях генов и белков в клетках, которые ведут к появлению злокачественной опухоли, стало появляться новое направление лекарственного лечения в онкологии – таргетная терапия («таргет» - «мишень»). Таргетная (молекулярно-направленная) терапия определяет и атакует злокачественные клетки «точно в цель» по сравнению с химиотерапией. Таргетный препарат связывается только с той мишенью, которая обнаружена в опухоли пациента, в результате:
В 2020-2022 годах четыре таргетных препарата одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения холангиокарциномы:
Все четыре препарата утверждены для взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим злокачественным процессом и с прогрессированием на предыдущей схеме лечения. В России пемигатиниб, инфигратиниб, футибатиниб и ивосидиниб не зарегистрированы.
Эффективность таргетной терапии по сравнению с химиотерапией в первой линии лекарственного лечения при раке желчевыводящей системы находится в процессе изучения, поэтому в первой линии таргетная терапия доступна только в рамках клинических исследований.
Молекулярно-направленное лечение в первой линии при раке желчевыводящей системы в рамках клинических рекомендаций не проводится (одинаковый стандарт во всем мире) и может быть назначено, только начиная со второй линии лекарственного лечения.
- таргетная терапия часто работает, когда стандартная химиотерапия не действует,
- системное воздействие таргетной терапии меньше, поэтому меньше побочных эффектов.
В 2020-2022 годах четыре таргетных препарата одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения холангиокарциномы:
- пемигатиниб (Pemazyre) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- инфигратиниб (Truseltiq) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- футибатиниб (Lytgobi) для слияний и других видов перестроек в гене FGFR2,
- ивосидениб (Tibsovo) для мутаций в гене IDH1.
Все четыре препарата утверждены для взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим злокачественным процессом и с прогрессированием на предыдущей схеме лечения. В России пемигатиниб, инфигратиниб, футибатиниб и ивосидиниб не зарегистрированы.
Эффективность таргетной терапии по сравнению с химиотерапией в первой линии лекарственного лечения при раке желчевыводящей системы находится в процессе изучения, поэтому в первой линии таргетная терапия доступна только в рамках клинических исследований.
Молекулярно-направленное лечение в первой линии при раке желчевыводящей системы в рамках клинических рекомендаций не проводится (одинаковый стандарт во всем мире) и может быть назначено, только начиная со второй линии лекарственного лечения.
Иммунотерапия не пытается сама уничтожить злокачественные клетки. Ее цель восстановить работу собственной иммунной системы человека на уничтожение злокачественных клеток. Благодаря появлению новых иммуноонкологических препаратов настоящее время называют революцией в онкологии.
Цель иммунотерапии – обеспечить долгосрочную выживаемость. Иммунотерапия дает надежду на излечение распространенного злокачественного процесса.
Выявление следующих мишеней по результатам молекулярно-генетического тестирования, является показанием для назначения иммунотерапии (пембролизумаб) при раке желчевыводящей системы для пациентов с местнораспространенными нерезектабельными или метастатическими злокачественными образованиями с прогрессированием по результатам предыдущего лечения:
Цель иммунотерапии – обеспечить долгосрочную выживаемость. Иммунотерапия дает надежду на излечение распространенного злокачественного процесса.
Выявление следующих мишеней по результатам молекулярно-генетического тестирования, является показанием для назначения иммунотерапии (пембролизумаб) при раке желчевыводящей системы для пациентов с местнораспространенными нерезектабельными или метастатическими злокачественными образованиями с прогрессированием по результатам предыдущего лечения:
Важно: в 2022 году появилась новая опция лекарственного лечения при местнораспространенном или метастатическом раке желчевыводящей системы – сочетание иммунотерапии дурвалумаб с химиотерапией. Для назначения этого лечения не требуется диагностика биомаркеров, связанных с иммунотерапией.
При применении иммунотерапии могут возникать побочные эффекты, представляющие собой аутоиммунные реакции на фоне «гиперактивного» иммунитета.
При применении иммунотерапии могут возникать побочные эффекты, представляющие собой аутоиммунные реакции на фоне «гиперактивного» иммунитета.
TMB-H (сокр. от Tumor Mutational Burden-High) - высокая мутационная нагрузка. В данном случае речь идет об уровне мутационной нагрузки >10 мутаций/Мб.
MSI-H (сокр. от High levels of MicroSatellite Instability) - высокий уровень микросателлитной нестабильности или dMMR (сокр. от deficient MisMatch Repair) - генетические дефекты в системе исправления ошибок клетки.
Характеризуют наличие генетических изменений в клетке, которые мешают ее способности к самовосстановлению (исправлению ошибок) в процессе деления. Накапливающиеся ошибки в ДНК могут быть причиной появления злокачественной опухоли. Злокачественные клетки отличаются от нормальных клеток и это делает их «видимыми» для иммунной системы организма.
Характеризуют наличие генетических изменений в клетке, которые мешают ее способности к самовосстановлению (исправлению ошибок) в процессе деления. Накапливающиеся ошибки в ДНК могут быть причиной появления злокачественной опухоли. Злокачественные клетки отличаются от нормальных клеток и это делает их «видимыми» для иммунной системы организма.
Дренирование и стентирование желчных протоков - малоинвазивные методы хирургического лечения, которые позволяют врачам минимально вторгаться в тело пациента, и применяются при механической желтухе, когда необходимо устранить блокировку оттока желчи. Они сами по себе не являются лечением рака, но помогают облегчить / устранить симптомы механической желтухи, продлить, улучшить качество жизни пациента и выполнять основное лечение (хирургическую операцию, лекарственную терапию).
Стентирование: в заблокированный участок желчного протока устанавливают стент – трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Она поддерживает нормальный просвет протока, что обеспечивает свободный ток желчи.
Дренирование: в желчные протоки устанавливают трубку для оттока желчи.
Нередко стентирование и дренирование желчных протоков совмещают с малоинвазивными методами лечения рака (эндоскопическая эндобилиарная радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, внутрипротокая брахитерапия).
Важно помнить, что стенты требуют в большинстве случаев периодической замены, а дренажи – обязательного ухода для снижения риска инфекций, воспаления желчных протоков, повторной механической желтухи.
Стентирование: в заблокированный участок желчного протока устанавливают стент – трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Она поддерживает нормальный просвет протока, что обеспечивает свободный ток желчи.
Дренирование: в желчные протоки устанавливают трубку для оттока желчи.
Нередко стентирование и дренирование желчных протоков совмещают с малоинвазивными методами лечения рака (эндоскопическая эндобилиарная радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия, внутрипротокая брахитерапия).
Важно помнить, что стенты требуют в большинстве случаев периодической замены, а дренажи – обязательного ухода для снижения риска инфекций, воспаления желчных протоков, повторной механической желтухи.
Хирургическая операция остается единственным методом, способным излечить пациента с раком желчевыводящей системы. Лечение пациентов с опухолью, которую невозможно удалить хирургическим путем, является паллиативным при раке желчевыводящей системы.
Практически все пациенты с раком желчевыводящей системы попадают в статус «паллиативного лечения» по следующим причинам:
Задача паллиативной терапии – облегчение симптомов заболевания, продление и улучшение качества жизни пациента. Паллиативный (лат. pallium) означает плащ, покров, покрывало, то есть симптомы заболевания как бы «покрываются» разными видами лечения.
Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, хирургия, лучевая – все они выполняются в статусе паллиативного лечения, но нередко позволяют контролировать злокачественный процесс, уменьшить симптомы, а при текущих достижениях науки продлить жизнь, надеяться на отсутствие прогрессирования и достижение статуса «без признаков заболевания».
Практически все пациенты с раком желчевыводящей системы попадают в статус «паллиативного лечения» по следующим причинам:
- в большинстве случаев заболевание выявляется, когда оно носит распространенный процесс и опухоль удалить невозможно,
- излечение с помощью хирургического метода возможно только на ранних стадиях заболевания, но даже после радикально выполненных операций болезнь часто возвращается.
Задача паллиативной терапии – облегчение симптомов заболевания, продление и улучшение качества жизни пациента. Паллиативный (лат. pallium) означает плащ, покров, покрывало, то есть симптомы заболевания как бы «покрываются» разными видами лечения.
Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, хирургия, лучевая – все они выполняются в статусе паллиативного лечения, но нередко позволяют контролировать злокачественный процесс, уменьшить симптомы, а при текущих достижениях науки продлить жизнь, надеяться на отсутствие прогрессирования и достижение статуса «без признаков заболевания».
Российское общество клинической онкологии: Практические рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии
Много исследовательских медицинских центров по всему миру изучают новые методы лечения рака желчевыводящей системы, включая следующие направления:
Клинические исследования должны рассматриваться как опция лечения при раке желчевыводящей системы.
Участие в клинических исследованиях – это:
- усовершенствование лучевой терапии,
- малоинвазивные методы лечения,
- новые таргетные препараты,
- иммунотерапия,
- комбинация методов лечения,
- лекарственная терапия в первой линии,
- трансплантация.
Клинические исследования должны рассматриваться как опция лечения при раке желчевыводящей системы.
Участие в клинических исследованиях – это:
возможность бесплатного доступа к таргетным препаратам,
доступ к последним разработкам и достижениям науки, попытка найти еще варианты обнадеживающего лечения, когда все стандартные варианты лечения исчерпаны.
В отдельных случаях на ранней стадии нерезектабельной опухоли внутрипеченочной холангиокарциномы или при воротной холангиокарциноме возможно удаление печени и желчных протоков с последующей трансплантацией донорской печени. Подобная операция может дать шанс на излечение.
В последние годы отмечен прогресс при трансплантации печени при воротной холангиокарциноме после проведения неоадъювантной терапии (радио- и брахитерапия с химиотерапией), а также на ранних стадиях внутрипеченочной холангиокарциномы.
В последние годы отмечен прогресс при трансплантации печени при воротной холангиокарциноме после проведения неоадъювантной терапии (радио- и брахитерапия с химиотерапией), а также на ранних стадиях внутрипеченочной холангиокарциномы.
В 2022 году опубликован отечественный опыт трансплантации печени при нерезектабельной воротной холангиокарциноме в ФГБУ «РНЦРХТ им. академика А.М. Гранова» МЗ РФ в течение 2017-2021 годов.
Протокол лечения включал проведение неоадъювантной терапии: эндобилиарной фотодинамической терапии, регионарной и системной химиотерапии.
Протокол лечения включал проведение неоадъювантной терапии: эндобилиарной фотодинамической терапии, регионарной и системной химиотерапии.
В России трансплантацией печени занимается 31 центр в 22 субъектах.
Два крупнейших центра (оба находятся в Москве):
Два крупнейших центра (оба находятся в Москве):
